簡易心智狀態問卷調查表

進行方式:依下表所列的問題,詢問長輩並將結果紀錄下來。

(如果長輩家中沒有電話,可將4-1題改為4-2題),答錯的問題請記錄下來。

錯誤請打X

問         題

注  意  事  項

 

1.今天是幾號?

年、月、日都對才算正確。

 

2.今天是星期幾?

星期對才算正確。

 

3.這是什麼地方?

對所在地有任何的描述都算正確;說“我的家”或正確說出城鎮、醫院、機構的名稱都可接受。

 

4-1.您的電話號碼是幾號?

經確認號碼後証實無誤即算正確;或在會談時,能在二次間隔較長時間內重覆相同的號碼即算正確。

 

4-2.您住在什麼地方?

如長輩沒有電話才問此問題。

 

5.您幾歲了?

年齡與出生年月日符合才算正確。

 

6.您的出生年月日?

年、月、日都對才算正確。

 

7.現任的總統是誰?

姓氏正確即可。

 

8.前任的總統是誰?

姓氏正確即可。

 

9.您媽媽叫什麼名字?

不需要特別証實,只需長輩說出一個與他不同的女性姓名即可。

 

10.從20減3開始算,一直減3減下去。

期間如有出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。

 

失智症評估標準:

心智功能完整:錯0~2題              

輕度心智功能障礙:錯3~4題    

中度心智功能障礙:錯5~7題       

重度心智功能障礙:錯8~10題

 

如果長輩答錯三題以上(含),請立即帶他(她)前往各大醫院神經科或精神科,做進一步的失智症檢查。以求及早發現,及早治療,減緩失智症繼續惡化!